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La sénologie
Par le Dr Marc Espié, Directeur du Centre des maladies du sein de l’hôpital Saint-Louis
& le Dr Edwige Bourstyn, Chirurgien
Sommaire :
Introduction
La sénologie est une véritable spécialité. Elle a pour but de diagnostiquer les pathologies mammaires, de les traiter et de les surveiller. Les traitements reposent sur des pratiques qui ont fait leur preuve. Le progrès thérapeutique impose de participer à la recherche clinique qui prend la forme d’essais thérapeutiques.
Diagnostiquer les pathologies mammaires
L’examen clinique (la palpation), la mammographie associée à l’échographie et éventuellement à des prélèvements pour analyse au microscope (cytoponction, micro ou macro biopsie, prélèvement chirurgical) sont les examens de base pour diagnostiquer une pathologie mammaire. On peut parfois compléter la mammographie par une imagerie par résonance magnétique (IRM). Certains examens sont impressionnants, parfois désagréables mais pas réellement douloureux. La ponction est souvent redoutée, elle ne fait généralement pas plus mal qu’une prise de sang. La micro biopsie est effectuée sous anesthésie locale. Elle permet d’analyser non pas seulement des cellules mais un morceau de tissu du sein ou de la tumeur. Elle est souvent guidée par l’échographie. On peut également proposer d’effectuer des macro biopsies avec un appareil appelé mammotome. Cet examen se fait en radiologie sous anesthésie locale. Grâce à cet appareil on peut retirer une plus grande quantité de tissus pour l’analyse au microscope. Il est parfois nécessaire d’effectuer une biopsie par chirurgie lorsque les autres techniques ne sont pas possibles ou qu’elles ne permettent pas d’obtenir les informations souhaitées. Ces examens peuvent mettre en évidence des lésions bénignes (kystes, adénofibromes…) dont certaines augmentent le risque de développer ultérieurement un cancer comme « l’hyperplasie atypique » et également des cancers.
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Traiter le cancer du sein
Plus de 50000 nouveaux cas de cancer du sein sont diagnostiqués par an en France. C’est donc un problème de santé publique : 11000 femmes en décèdent. Plus le cancer est diagnostiqué tôt plus les chances de guérir sont grandes et moins les traitements sont agressifs, d’où l’importance du dépistage et du diagnostic précoce.
Il existe de nombreuses variétés de cancer du sein et les traitements sont adaptés à chaque cas. Le traitement du cancer du sein fait appel à différentes techniques :
La chirurgie
La chirurgie est souvent le premier temps du traitement du cancer du sein. La chirurgie permet de retirer la tumeur et de l’analyser. S’il s’agit d’un cancer, un prélèvement de ganglions axillaires (ganglions situés sous le bras) est effectué dans le même temps afin de savoir s’ils sont malades ou non. Afin de réduire les complications liées au prélèvement ganglionnaire (risque de gonflement du bras, appelé lymphœdème, troubles de la sensibilité, douleurs), les petites tumeurs peuvent bénéficier de la technique du ganglion sentinelle. Cette technique sophistiquée permet de limiter le prélèvement à quelques ganglions qui présentent le plus de risque d’être atteints par les cellules cancéreuses.
Si la tumeur n’est pas trop volumineuse on propose généralement de conserver le sein, en effectuant l’exérèse de la tumeur (la tumorectomie). Pour des tumeurs trop volumineuses, ou pour certaines formes particulières de cancer du sein, la mastectomie (ablation du sein) reste nécessaire pour réduire au maximum le risque de rechute ultérieure. On peut également pour diminuer le volume de la tumeur proposer de débuter le traitement par des traitements médicaux (chimiothérapie, thérapies ciblées, hormonothérapie) pour diminuer le volume de la tumeur et tenter de conserver le sein.
La chirurgie plastique et reconstructrice permet notamment de refaire un sein lorsque l’ablation a été nécessaire. Elle peut parfois être effectuée dans le même temps que l’ablation du sein. Il existe de nombreuses modalités qui sont adaptées à chaque cas. L’immense majorité des patientes sont satisfaites des reconstructions.
La radiothérapie
La radiothérapie est un complément de la chirurgie, c’est un traitement local qui permet de détruire d’éventuelles cellules cancéreuses microscopiques qui n’auraient pas été retirées par la chirurgie. Elle permet de conserver le sein et est donc systématique en cas de tumorectomie. Elle peut également être proposée en cas d’ablation du sein surtout si les ganglions axillaires retirés étaient malades.
La radiothérapie n’est pas douloureuse, elle dure en général 5 semaines à 7 semaines à raison de 4 à 5 séances de rayons de quelques minutes par jour. Elle peut entraîner une rougeur locale et exceptionnellement une brûlure. Elle nécessite au préalable de repérer les zones à irradier. A St Louis nous effectuons souvent une curiethérapie. C’est une irradiation effectuée une fois le premier temps de radiothérapie terminé. On met en place des petits tuyaux en plastique (les gaines) à l’endroit de la tumeur sous anesthésie locale. Ces gaines creuses ressortent à la peau et sont secondairement chargées par un fil radioactif qui va être laissé en place le temps nécessaire à son action.
Le plus souvent la curiethérapie s'effectue sur une journée en hôpital de jour. Cette technique permet de réduire la durée d’irradiation d’environ 15 jours et de limiter la toxicité cutanée de la radiothérapie. Les fils radioactifs sont mis en place dans une chambre plombée ou des mesures sont prises pour limiter la diffusion du rayonnement qui pourrait être toxique à la longue surtout pour le personnel qui y travaille quotidiennement. Un radiothérapeute-cancérologue vous expliquera les différentes modalités et effets indésirables de ces traitements.
Dans certains cas la radiothérapie peut être effectuée en même temps que la chirurgie. Il s’agit d’une radiothérapie peropératoire qui permet de délivrer tout le traitement de radiothérapie en une séance.
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Les traitements médicaux
La chimiothérapie et l’hormonothérapie sont des traitements médicaux dont le but essentiel est de détruire des cellules du cancer du sein qui seraient parties à distance vers d’autres organes de l’organisme par le biais de la circulation sanguine ou de la circulation lymphatique.
La chimiothérapie est proposée fréquemment et souvent dès que le cancer mesure plus d’un centimètre. Parfois on peut vous proposer d’effectuer un test génomique au niveau de la tumeur pour savoir si la chimiothérapie est indispensable ou pas. Sur Saint Louis nous utilisons le test Endopredict. Il existe des chimiothérapies différentes adaptées à chaque cas en fonction des facteurs pronostiques de chaque tumeur. On l’administre le plus souvent dans les veines par des perfusions. Il est nécessaire de mettre en place un cathéter, qui est un tuyau que l’on positionne dans une veine du cou, avec un petit réservoir qui est sous la peau. Les infirmières piquent directement à travers la peau dans ce réservoir. Ce cathéter ne gêne pas dans la vie courante.
La chimiothérapie a mauvaise réputation en raison de ses effets indésirables et essentiellement en raison du risque de perte de cheveux (l’alopécie) et du risque de vomissements. Nous avons fait beaucoup de progrès dans le contrôle des vomissements grâce à de nouveaux médicaments et la majorité des patientes ne vomissent plus. Les nausées sont plus difficiles à supprimer.
La chimiothérapie peut modifier le transit intestinal (diarrhée, constipation), elle peut entraîner une irritation des muqueuses (mucite) et modifier le goût des aliments. On vous proposera des traitements symptomatiques pour réduire ces inconvénients. La chimiothérapie peut arrêter les règles ou les modifier. Le plus souvent l'arrêt des règles est transitoire mais parfois la chimiothérapie peut provoquer une ménopause précoce, ce d'autant qu'on se rapproche de l'âge naturel de la ménopause. La chimiothérapie s'accompagne souvent d'une fatigue dans les 48h qui suivent son injection mais qui peut durer plus longtemps et qui va être très variable d'une personne à l'autre.
Le port d’un casque réfrigérant lors de l’administration de la chimiothérapie réduit le risque de chute des cheveux. Ce casque qui sort du congélateur induit une vasoconstriction des vaisseaux du cuir chevelu et permet en fonction de l’intensité de la chimiothérapie de grader suffisamment de cheveux pour que quelqu’un qui ne vous connaisse pas ne s’en rende pas compte. La chimiothérapie peut entraîner également une chute des globules blancs qui seront régulièrement contrôlés par des prises de sang (la numération).
La chimiothérapie dure le plus souvent six mois à raison de deux ou d’une perfusion par mois. Chaque séance dure environ deux heures et ne nécessite pas d’hospitalisation.
Si la tumeur était trop volumineuse pour être opérée d’emblée ou si elle s’accompagnait de signes inflammatoires (peau rouge avec de l’œdème), la chimiothérapie peut être proposée avant le traitement local.
Les principaux médicaments utilisés en chimiothérapie dans le Centre sont : Le 5 Fluorouracile, le Cyclophosphamide (nom commercial : Endoxan), le Méthotrexate, La 4’ épidoxorubicine (nom commercial : Farmorubicine), la Vinorelbine (nom commercial : Navelbine), le Docetaxel (nom commercial : Taxotere), le paclitaxel (taxol), la capecitabine (nom commercial Xeloda) la gemcitabine (nom commercial gemzar), l'oxaliplatine (nom commercial eloxatine)…. Ces médicaments sont souvent utilisés en associations dans le cadre de protocoles.
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L’hormonothérapie
Certains cancers du sein sont sensibles à l’action des hormones qui peuvent en favoriser la croissance (cancers hormono-dépendants) On va alors vous proposer des traitements (anti) hormonaux seuls ou associés à la chimiothérapie. Avant la ménopause le médicament le plus utilisé est le tamoxifène qui bloque les récepteurs des estrogènes qui existent entre autres au niveau des cellules tumorales. Ce médicament peut s’accompagner de bouffées de chaleur, de pertes, de fatigue et parfois d’une prise de poids. Exceptionnellement il favorise la survenue de phlébite (pas plus que la pilule) et de cancer de l’endomètre. Il peut parfois être nécessaire d’utiliser des analogues LHRH médicaments qui induisent une ménopause artificielle. Après la ménopause on utilise des inhibiteurs de l’aromatase (anastrozole, létrozole, exemestane), médicaments qui empêchent la production d’estrogènes à partir des androgènes que produisent principalement les glandes surrénales. Ces médicaments peuvent induire des douleurs articulaires (arthralgies), une fatigue, une sécheresse cutanée et vaginale. Ils nécessitent de surveiller l’ostéoporose qui est facilitée par la carence en estrogènes.
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Les Thérapeutiques ciblées
Certains cancers vont en quelque sorte fabriquer leur propre facteur de croissance, ce sont les cancers qui surexpriment un facteur de croissance appelé HER2 ou EGFR2 ou CerB2 (facteur de croissance des épithéliums de type2) Ce facteur de croissance entraine un auto-emballement de la tumeur. Nous avons un médicament qui bloque ce mécanisme il s’agit d’un anticorps monoclonal appelé trastuzumab qui va bloquer le récepteur de ce facteur de croissance. Cette molécule est administrée toutes les trois semaines pendant un an. D’autres molécules du même type peuvent y être associées ( le pertuzumab) ou dans certains cas utilisées de manière séquentielle : le TDM1, le lapatinib… De nombreuses nouvelles molécules sont en développement
Les essais thérapeutiques
On peut vous proposer de tester de nouvelles molécules dans le cadre de la recherche clinique. On propose ces essais lorsque l’on veut confirmer l’efficacité d’un nouveau médicament prometteur en le comparant au traitement de référence. Nous vous demanderons de signer un document dont le seul rôle est de prouver que vous avez été informé de cet essai et que vous êtes d’accord pour y participer. Vous pouvez bien sûr refuser d’y participer et nous vous proposerons alors le traitement conventionnel en cours.
Mise à jour :
31/01/18
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