|
Le dépistage organisé du cancer du sein
Par le Dr Marc Espié, Directeur du Centre des maladies du sein de l’hôpital Saint-Louis - Paris
Sommaire :
1) Le dépistage organisé pourquoi ?
Le dépistage organisé du cancer du sein a été généralisé à l’ensemble des départements car le cancer du sein est un problème de santé publique. Près de 42 000 femmes sont atteintes tous les ans en France et 11 000 en décèdent. On note une augmentation de l’incidence de 100% entre 1980 et 2000 et de la mortalité de 35%. Cette augmentation de la mortalité étant cependant essentiellement liée au vieillissement de la population. On estime que le risque de cancer du sein d’une femme née dans les années 1930 est le double de celui d’une femme née dans les années 1910 et la moitié de celui d’une femme née dans les années 1950 [1] alors que le risque de décès c’est peu modifié. Nous n’avons pas d’explication satisfaisante à ces observations : diagnostic plus fréquent lié au dépistage ? Réelle augmentation de l’incidence liée à des phénomènes environnementaux ?
Il existe des variations géographiques importantes de part le monde dans le risque de développer un cancer du sein avec des taux trois fois plus importants aux USA qu’en Asie. Il faut noter que les migrants adoptent en une génération le profil de risque du pays où ils migrent. Les risques du cancer du sein sont associés à la vie reproductive. L’âge lors de la première grossesse, le nombre d’enfants, l’âge des premières règles et de la ménopause ainsi que l’allaitement sont des facteurs de risque connu du cancer du sein ; la contraception orale n’a globalement pas d’influence et le traitement hormonal substitutif de la ménopause a un faible effet promoteur sur de probables cancers infra-cliniques préexistants. L’index de masse corporelle est également un faible facteur de risque et les facteurs liés à l’alimentation ne sont pas clairs. Les causes du cancer du sein restent donc inconnues à ce jour, tous les facteurs précités n'augmentant que modérément le risque Seuls les antécédents familiaux multiples augmentent de manière le risque mais ils ne sont retrouvés que pour 5 à 10% des cancers du sein. Quant aux maladies bénignes du sein ce sont essentiellement les hyperplasies atypiques qui majorent le risque. Il faut noter qu’un facteur de risque important est souvent négligé c’est la densité mammaire spontanée, en effet une femme avec des seins denses à un risque relatif de développer un cancer du sein 2 à 6 fois plus important qu’une femme avec des seins clairs en fonction de l’âge et de la ménopause.
Par ailleurs, le pronostic du cancer du sein reste actuellement étroitement lié au stade lors du diagnostic, représenté essentiellement par la taille tumorale et l'envahissement ganglionnaire axillaire. Les autres paramètres pronostiques utilisés en routine sont l'âge, le grade histopronostique, le statut des récepteurs hormonaux et depuis peu la surexpression de CerbB2 [2] [3].
2) Les buts et les contraintes d’un dépistage organisé :
Le but du dépistage organisé du cancer du sein est de réduire la mortalité liée à cette affection à l’échelle de la population française. Un dépistage organisé répond à un certain nombre de contraintes :
La pathologie étudiée doit être un problème de santé publique, comme nous l’avons déjà vu c’est le cas du cancer du sein
L’histoire naturelle de la maladie doit être connue, c’est en effet une nécessité pour pouvoir juger de l’efficacité d’une intervention
Une technique diagnostique doit permettre de visualiser le stade précoce de la maladie : la mammographie permet de diagnostiquer des anomalies infra-cliniques : opacités et surtout microcalcifications ;
Les résultats du traitement à un stade précoce de la maladie doivent être supérieurs à ceux obtenus à un stade avancé. Il est actuellement parfaitement démontré que le pronostic du cancer du sein est lié au stade auquel il est diagnostiqué. 50% des malades vont décéder de leur cancer du sein en cas d’envahissement ganglionnaire, 70% seront guéries en l’absence d’envahissement. 90% des malades seront guéries si leur tumeur mesure moins de 1cm et ne s’accompagne pas d’un envahissement ganglionnaire.
Le test doit être sensible et spécifique : ce qui est parfaitement démontré pour la mammographie. En situation réelle de dépistage, la sensibilité de l’interprétation a été estimée à 87%, les difficultés diagnostiques ont été rencontrées surtout en cas d’asymétrie mammaire (sensibilité 77%), et en cas de désorganisation architecturale (sensibilité : 81%). La meilleure sensibilité a été observée en cas de microcalcifications (97%) [4]
Le test doit être accepté par la population : la mammographie est un examen qui n’est pas agréable mais qui est généralement accepté sans problème. Une récente étude nord-américaine conclut que 94% des femmes dans une étude de dépistage étaient prêtes à effectuer une nouvelle mammographie. Sur une échelle de 10 la douleur était cotée à 4 ou moins par 72% des femmes [5]
Il doit y avoir une acceptabilité du traitement des anomalies découvertes dans le cadre du dépistage : le dépistage va induire des gestes techniques : ponctions, microbiopsies, macrobiopsies, exérèse sous repérage radiologique pour pouvoir avoir un diagnostic cytologique/histologique des lésions mises en évidence. Là encore ces procédures sont généralement acceptées par les femmes qui se soumettent aux procédures de dépistage. Quant aux traitements des cancers, le dépistage de masse va permettre pour ces lésions diagnostiquées à un stade précoce que les traitements soient moins agressifs. Un cancer du sein infiltrant de moins de 1 cm ne nécessitera pas d’autre traitement dans l’immense majorité des cas qu’un traitement loco-régional par tumorectomie- curage axillaire et radiothérapie. Il n’y aura pas d’indication de chimiothérapie ou d’hormonothérapie.
Les nuisances physiques et psychologiques engendrées doivent être inférieures aux bénéfices que les femmes peuvent en attendre : Le dépistage de masse va donc engendrer d’une part des procédures invasives (biopsies) dont toutes ne mettront pas en évidence des lésions cancéreuses , il y aura des faux négatifs dans la lecture des mammographies, des re-convocations de patientes inutiles, des attentes des résultats et donc une anxiété induite chez des femmes qui n’étaient pas « demandeuses » Au total un faible nombre de femmes vont réellement bénéficier de ce dépistage de masse puisque 90% des femmes ne développeront pas de cancer du sein…Ces « nuisances » font donc partie du prix à payer pour que la mortalité régresse.
Le test de dépistage doit être répété à intervalle régulier corrélé à l’histoire naturelle de la maladie : c’est pourquoi un intervalle de deux ans a été choisi. Il n’éliminera pas tous les cancers d’intervalle mais statistiquement et pour la tranche d’âge retenue (les femmes entre 50 et 70-75 ans) c’est l(intervalle qui semble le plus raisonnable.
- Le dépistage nécessite un contrôle de qualité :
- Dans l’envoi des convocations, toutes les femmes concernées doivent être recensées
- Dans l’information et la médiatisation : le succès du dépistage de masse réside dans la participation des femmes
- Le test doit être gratuit
- Il doit y avoir un suivi des convocations et des re-convocations
- La réponse au test doit être rapide
- Les mammographes doivent êtres performants et entretenus
- Il doit y avoir un contrôle de qualité de la chaîne technique
- Il doit y avoir une formation continue des médecins et des manipulateurs
- L’efficacité doit être vérifiée par des épidémiologistes
- Une réduction de la mortalité doit s’observer au bout de 10 ans
- Des indicateurs de performance sont à suivre :
- Le nombre de femmes convoquées/dépistées
- Le nombre de tests positifs, les faux positifs, les faux négatifs
- Le taux de biopsie et le taux de cancer
- Le % de cancer ≤ à 1 cm
3) Le dépistage organisé est-ce que cela marche ?
Les premières études multicentriques randomisées du bénéfice apporté par la mammographie à intervalles réguliers ont démarré dans les années 60. L’ensemble de ces études plaide nettement en faveur du dépistage, par une réduction significative de la mortalité par cancer du sein. Cette efficacité a été confirmée par une méta-analyse chez les femmes entre 50 et 69 ans, avec une réduction de mortalité par cancer du sein de l'ordre de 30% [6] En effet, la plupart des essais retrouve un bénéfice dans cette tranche d’âge. L’essai du HIP New-Yorkais (Health Insurance Plan) démarré dans les années 60 met en évidence une réduction de mortalité de 11% [7], les essais écossais [5] et du BCDDP [8] une tendance à la réduction de 12% à 49% après 50 ans. Plusieurs autres études cas-témoins ont également été menées, en Italie et aux Pays-Bas, toutes retrouvant une réduction de la mortalité par dépistage mammographique d'environ 30% chez les femmes de plus de 50 ans [9] [10] [11]. Ce sont surtout les essais Suédois qui ont permis de démontrer cette efficacité [12] [13] [14]. Ces essais étaient organisés de manière régionale (les Deux Comtés – Stockholm – Malmö – Gothenburg ) avec des actualisations régulièrement publiées. Chez les femmes de plus de 50 ans, ces essais ont permis de démontrer une réduction de la mortalité par cancer du sein de 30% à 40%. Ces résultats ont été plusieurs fois confirmés, aussi bien lors des actualisations [13] [14]. des analyses poolées [12] que de la méta-analyse [6]. Seul l’essai canadien du NBSS n’a jamais mis en évidence la moindre tendance au bénéfice du dépistage organisé, y compris avec un recul de plus de 8 ans entre les deux publications [15] [16] [17]. Une des raisons réside dans l’inclusion de femmes jeunes présentant une tumeur cliniquement décelable [18].
En 2001 a été publié dans le Lancet un article [1] faisant état de l’inefficacité potentielle du dépistage du cancer du sein. Les auteurs de cet article ont en fait effectué une revue de la qualité méthodologique des essais publiés sur ce sujet et les ont jugés mauvais de ce point de vue.
Il faut cependant d’emblée relever que :
- les auteurs ont analyser des articles vieux de plus de trente ans avec des critères méthodologiques d’aujourd’hui;
- leurs propres critères méthodologiques étaient loin d’être parfaits;
- le choix de tenir compte de la mortalité toutes causes confondues et non de la mortalité par cancer du sein n’était pas pertinent lorsque l’on s’intéresse à des études de dépistage de masse;
- Les erreurs relevées dans les études publiées portaient sur moins de 1% de l’ensemble des femmes inclues dans ces études (0,03% pour l’étude suédoise des deux Comtés !!).
Il est vrai que la rentabilité économique du dépistage de masse n’est pas démontrée, mais à notre connaissance il n’y a pas de données comparant le coût du dépistage de masse organisé permettant des procédures thérapeutiques moins coûteuses (pas de chimiothérapie ni d’hormonothérapie adjuvante nécessaire dans bon nombre de cas), aux coûts des traitements des cancers du sein à un stade plus avancé.
Nous savons par contre, sans aucun doute, comme nous l’avons déjà rappelé que plus le diagnostic de cancer du sein est précoce, meilleurs en est le pronostic. Si 90% des femmes avec un cancer du sein de moins de un centimètre sans envahissement ganglionnaire sont guéries, près de 50% d’entre elles vont décéder si leur cancer est détecté lorsqu’il s’accompagne d’un envahissement ganglionnaire.
Nous ne connaissons pas actuellement d’autres moyens que la mammographie régulière pour dépister ces tumeurs à un stade précoce.
Une des controverses autour du dépistage du cancer du sein concerne les femmes de moins de 50 ans. Plusieurs études randomisées suggèrent un bénéfice du dépistage organisé avec un gain de 13% [7] à 44% [19]. Les autres essais ne montrent pas de bénéfice lorsqu’ils sont analysés individuellement. Plusieurs méta-analyses sont venues alimenter le débat, certaines suggérant un bénéfice de 18% à 29% chez les femmes de moins de 50 ans [20] [21], d’autres ne permettant pas de le retrouver y compris au sein des essais Suédois [6] [12]. Plusieurs phénomènes peuvent expliquer cette difficulté d’appréciation : les femmes plus jeunes ont généralement des seins plus denses rendant la mammographie moins sensible ; les cancers survenant avant 50 ans sont parfois plus rapidement évolutifs et donc plus susceptibles d’échapper au dépistage. Au total, trois essais démontrent un bénéfice pour la tranche d’âge 40-49 ans [7] [14] [19]. L’essai du Gothenburg confirme la nécessité de réaliser deux incidences et de raccourcir l’intervalle entre deux mammographies (≤ 18 mois) chez les femmes jeunes, ainsi que la nécessité d’une participation d’au moins 75% des femmes contactées.
Enfin, il a été récemment montré par le groupe suédois que l’application aux populations des résultats des études contrôlées, sous forme d’un dépistage organisé, entraînaient une réduction de 63% de la mortalité par cancer du sein chez les femmes se soumettant régulièrement à la mammographie [22].
Nous commençons à avoir des résultats en « grandeur nature » et non dans le cadre d’essai, ainsi les premières données néerlandaises et britanniques confirment cette efficacité : En Grande Bretagne on estime que grâce au programme de dépistage actuel on assiste à une réduction de la mortalité par cancer du sein de 9% pour l’ensemble des femmes et de 25% pour les femmes âgées de 55 à 69 ans. [23] Aux Pays-Bas où le dépistage de masse existe depuis plus de dix ans la mortalité par cancer du sein a décru de près de 20%, elle augmentait de 0,3% par an avant le dépistage de masse et a décru de 1,7% par an depuis chez les femmes âgées de 55 à 74 ans [24]
4) Un dépistage organisé à la française
Auparavant le dépistage de masse organisé concernait une trentaine de départements. Le programme était coordonné localement. Souvent un seul cliché oblique externe était effectué tous les trois ans, sans examen clinique. Les doubles lectures n’étaient pas obligatoirement effectuées par des radiologues experts en mammographie. Il a été très difficile de mettre en place des recueils exhaustifs des données. Ces programmes ont eu le grand mérite d’imposer des expertises d’assurance qualité de la chaîne radiologique et des programmes de formation ont été développés en direction des radiologues et des manipulateurs.
Le point faible de ces programmes expérimentaux a été une participation insuffisante des femmes, entre 30 et 50% contre les 60% nécessaires pour espérer une réduction de la mortalité. Il existait parallèlement un diagnostic individuel important.
Actuellement la mammographie du dépistage de masse organisé est devenue identique à celle effectuée en diagnostic individuel avec deux clichés par sein et un examen clinique par le radiologue et un cliché supplémentaire si nécessaire. La deuxième lecture est systématique en cas d’examen normal, elle est centralisée par des radiologues spécialisés. Si la mammographie est anormale, le radiologue peut le même jour effectuer des gestes complémentaires. Les résultats sont adressés aux femmes après la deuxième lecture. Les mammographies seront rendues aux femmes et non plus stockées par les structures de gestion.
Ce dépistage de masse organisé concerne les femmes de 50 à 74 ans.
Les convocations sont adressées directement aux femmes par la structure de gestion du programme, mais elles peuvent s’y adresser directement de même que les médecins afin d’obtenir une invitation.
Le programme comprend un niveau national chargé de l’impulsion, de la coordination et de la surveillance, un niveau régional chargé de l’appel à candidature des structures de gestion du plan d’information et de formation et du suivi des indicateurs de qualité et un niveau départemental de mise en œuvre placé sous la responsabilité du Conseil Général qui coordonne le dépistage en accord avec les organismes d’Assurance Maladie.
Ce dépistage fonctionne donc avec les structures radiologiques existantes publiques ou privées sur un mode décentralisé et ne correspond pas aux modèles européens existants. Ce programme est adapté au système de soins français, il nécessite pour réussir que tout le monde « joue le jeu » et que les professionnels de santé et en premier lieu les généralistes ne s’en sentent pas exclus et incitent les femmes à y participer.
5) Quelles sont les femmes qui ne relèvent pas d’un dépistage de masse organisé ?
Ce sont les femmes qui nécessitent un suivi adapté en fonction de situations particulières :
- les femmes qui ont eu un cancer du sein, pour lesquelles une mammographie annuelle est nécessaire de même que les femmes qui présentent une pathologie mammaire bénigne augmentant le risque de cancer du sein comme les hyperplasies atypiques;
- les femmes qui présentent des antécédents familiaux multiples de cancer du sein (3 antécédents ou 2 dont un survenu avant 45 ans et/ou bilatéral), et les femmes qui ont une mutation de type BRCA1 ou BRCA2 authentifiée pour les quelles une mammographie associée à une échographie est recommandée tous les ans à partir de 35 ans ou 5 ans avant l’âge de survenue du premier cancer du sein dans la famille en association avec un examen clinique tous les six mois.
6) Quels sont les risques liés à la mammographie de dépistage ?
- Les faux positifs : on estime que le risque de faux positifs est de l’ordre de 10%, mais ce risque s’accroît avec le nombre de mammographies de dépistage effectuées. Après 10 mammographies le risque qu’une biopsie soit effectuée est d’environ 20%. Ces faux positifs vont générer de l’anxiété chez les patientes, mais ne semblent pas empêcher leur adhésion à la poursuite du programme de dépistage;
- Le sur-diagnostic : on va grâce au dépistage diagnostiquer des cancers in situ dont certains ne seraient probablement pas devenus infiltrants et n’auraient donc pas mis en jeu le pronostic vital des femmes. Il est cependant impossible de prédire cette évolution et bon nombre de cancers in situ deviendront des cancers infiltrants;
- La douleur liée à la mammographie;
- L’irradiation, le risque associé à celle-ci est faible, on estime qu’une mammographie annuelle pendant 10 ans effectuée chez 10 000 femmes va créer un cancer du sein;
- Les faux négatifs : ils sont bien sûrs possibles et d’autant plus fréquents que les seins sont denses et cela pose le problème de la place de l’échographie dans cette situation, mais comment éviter les dérapages ?
7) Dépister n’est pas tout !
Il faut qu’en aval du dépistage toute la chaîne soit de qualité : les techniques de prélèvements, la chirurgie, l’anatomopathologie… Celle-ci occupe une place de choix, en effet sans anatomopathologie fiable, pas de diagnostic de certitude, or il existe d’importantes difficultés diagnostiques pour les cancers du sein à minima (les cancers in situ) et les lésions frontières (hyperplasies atypiques). Il existe en effet un très probable continuum entre les lésions mammaires dites « à risque » et les formes précoces de cancer, rendant difficile l’interprétation des biopsies parfois de très petite taille faites dans ce contexte. La notion de pluridisciplinarité qui s’est imposée en cancérologie doit s’appliquer dès le stade du dépistage et du diagnostic précoce. Enfin, et peut-être surtout, c’est la qualité (et la quantité ?) de l’information délivrée aux femmes qui permettra aux programmes de dépistage de masse d’être efficaces. La mobilisation des femmes, qui ne sont pas encore des patientes, et dont très peu le deviendront, est indispensable. Il va de la responsabilité de chaque acteur du corps médical, et autant des Pouvoirs Publics, d’assurer cette information et l’accès à des soins de qualité pour tous sur l’ensemble du territoire.
Bibliographie
1. Remontet L, Esteve J, Bouvier AM, et al.: Cancer incidence and mortality in France over the period 1978-2000. Rev Epidemiol Sante Publique 2003; 51(1): 3-30.
2. Eifel P, Axelson JA, Costa J, et al.: National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement: adjuvant therapy for breast cancer, November 1-3, 2000. J Natl Cancer Inst 2001; 93(13): 979-89.
3. Goldhirsch A, Glick JH, Gelber RD, Coates AS, Senn HJ: Meeting highlights: international consensus panel on the treatment of primary breast cancer. J Clin Oncol 2001; 19(18): 3817-3827.
4. Warren RM, Young JR, McLean L, et al.: Radiology review of the UKCCCR Breast Screening Frequency Trial: potential improvements in sensitivity and lead time of radiological signs. Clin Radiol 2003; 58(2): 128-32.
5. Sharp PC, Michielutte R, Freimanis R, Cunningham L, Spangler J, Burnette V: Reported pain following mammography screening. Arch Intern Med 2003; 14(163): 833-836.
6. Kerlikowske K, Grady D, Rubin SM, Sandrock C, Ernster V: Efficacy of screening Mammography. A meta-analysis. JAMA 1995; 273(2): 149-154.
7. Chu KC, Smart CR, Tarone RE: Analysis of breast cancer mortality by age for the Health Insurance Plan Clinical Trial. J Natl Cancer Inst 1988; 80: 1125-1131.
8. Morrison A, Brisson J, Khalid N: Breast cancer incidence and mortality in the breast cancer detection demonstration project. J Natl Cancer Inst 1988; 80: 1540-1547.
9. Collette H, Day NE, Rombach J, et al: Evaluation of screening for breast cancer in a non-randomized study : the DOM project by means of a case-control study. Lancet 1984; 8388: 1224-1226.
10. Paci E, Ciatto S, Cecchini E, et al: Early indicators of efficacy of breast cancer screening programme, results of the Florence district programme. Int J Cancer 1990; 46: 198-202.
11. Peeters P, Verbeek A, Hendriks J, et al: The predictive value of posivite test results in screening for breast cancer by mammography in the Nijmegen programme. Br J Cancer 1987; 56: 667-671.
12. Nystrom L, Rutqvist LE, Wall S, et al.: Breast cancer screening with mammography: overview of Swedish randomised trials. Lancet 1993; 341(8851): 973-988.
13. Tabar L, Fagerberg G, Chen HH, et al.: Efficacy of breast cancer screening by age : new results from the Swedish two-county trial. Cancer 1995; 75: 2507-2517.
14. Andersson I, Janzon I: Reduced breast cancer mortality in women under 50 : update of results from the Malmö Mammographic Screening Program. J Natl Cancer Inst Monographs 1997; 22: 63-68.
15. Miller AB, To T, Baines CJ, Wall C: Canadian National Breast Screening study-2: 13-year results of a randomized trial in women aged 50-59 years. J Natl Cancer Inst 2000; 92(18): 1490-1499.
16. Miller AB, Baines CJ, To T, Wall C: Canadian National Breast Screening Study:1. Breast cancer detection and death rates among women aged 40 to 49 years. Cmaj 1992; 147(10): 1459-1476.
17. Miller AB, Baines CJ, To T, et al: Canadian national breast cancer screening study : 1. breast cancer detection and death rates among women aged 50 to 69 years. Can Med Assoc J 1992; 147(10): 1477-1488.
18. Tarone RE: The excess of patients with advanced breast cancer in young women screened with mammography in the Canadian National Breast Screening Study. Cancer 1995; 75(4): 997-1003.
19. Bjurstam N, Bjorneld L, Duffy SW, et al.: The Gothenburg Breast Cancer Screening trial: preliminary results on breast cancer mortality for women aged 39-49. J Natl Cancer Inst Monogr 1997; 22: 53-55.
20. Smart CR, Hendrick RE, Rutledge JH, Smith RA: Benefit of mammography screening in women ages 40 to 49 years. Current evidence from randomized controlled trials. Cancer 1995; 75(7): 1619-1626.
21. Hendrick RE, Smith RA, Rutledge HHI, et al: Screening mammography in women aged 40-49, a new meta-analysis of randomized controlled trials. J Natl Cancer Inst Monogr 1997; 22: 87-92.
22. Tabar L, Vitak B, Tony HH, Yen MF, Duffy SW, Smith RA: Beyond randomized controlled trials: organized mammographic screening substantially reduces breast carcinoma mortality. Cancer 2001; 91(1724-1731).
23. Beckett JR, Kotre CJ, Michaelson JS: Analysis of benefit:risk ratio and mortality reduction for the UK Breast Screening Programme. Br J Radiol 2003; 76(905): 309-320.
24. Otto SJ, Fracheboud J, Looman CW, et al.: Initiation of population-based mammography screening in Dutch municipalities and effect on breast-cancer mortality: a systematic review. Lancet 2003; 361(9367): 1411-7.
Mise à jour :
21/03/16
|
