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Contester une décision de la sécurité sociale (juin 2013)
Cette rubrique est assurée par R. Mislawski, docteur en médecine, docteur en droit.
Les assurés sociaux (et leurs ayants droit) peuvent se voir refuser le bénéfice de certaines prestations de la part de la SS. Il leur est possible de contester les décisions de la SS (action contentieuse) en recourant aux voies que le code de la SS met à leur disposition. Le contentieux de la SS est assez complexe et repose sur une voie de droit commun – le tribunal des affaires de sécurité sociale (TASS) et deux voies spéciales (l’expertise médicale et les juridictions de l’incapacité et des accidents du travail).
Recours de droit commun ; le TASS (article L. 142-1 et s. du code de la SS)
Domaine
Le TASS statue en cas de contestation d’une décision de nature administrative c'est-à-dire qu’il règle les différends auxquels donnent lieu l’application de la réglementation du régime général de la sécurité sociale et de la mutualité agricole. Les conflits peuvent porter, par exemple, sur ;
- L’inscription d’une personne ou de ses ayants droit à une caisse de sécurité sociale (affiliation)
- Le montant des cotisations de sécurité sociale (assujettissement, assiette…)
- Les différentes prestations de la SS (attribution, montant, durée etc.)
Sont exclues du champ du TASS les questions relevant d’un contentieux spécial.
Procédure
Saisine préalable de la CRA
- Avant de saisir le TASS, une procédure amiable préalable obligatoire est prévue. Elle est du ressort de la Commission des recours amiables (CRA) qui est constituée au sein du Conseil d’administration des caisses de SS (art. R. 142-1 CSS).
- La CRA doit être saisie dans un délai de deux mois à compter de la notification de la décision qui fait l’objet de la réclamation sauf en ce qui concerne les contestations relatives au recouvrement des cotisations pour lesquelles le délai est réduit à un mois à partir de la date de la mise en demeure.
- En l’absence de cette procédure préalable, la demande contentieuse sera rejetée sans examen au fond (irrecevabilité).
- Un courrier sur papier libre avec A/R est suffisant : il est adressé à la CRA de la caisse dont la décision est contestée.
- Le silence gardé pendant un mois après enregistrement du recours vaut rejet de celui-ci et le TASS peut être saisi.
Saisine du TASS
- Il faut saisir le TASS dans le ressort duquel se situe le domicile du bénéficiaire ou celui du siège de l’employeur ou celui de l’organisme de SS dont la décision est contestée (art. R. 142-12 CSS)
- La saisine doit avoir lieu dans les deux mois de la notification de la décision par une requête adressée au secrétariat du TASS.
- Le recours à un avocat n’est pas nécessaire. Toutefois, le demandeur peut lors de l’audience soit comparaître personnellement soit se faire représenter par un avocat, son conjoint ou un salarié de son entreprise (art. R. 142-20)
Recours
- Cours d’appel (section sociale)
Délai de un mois à compter de la notification du jugement du TASS ;
- Section sociale de la Cour de cassation
La procédure impose de recourir à un avocat près la Cour de cassation.
Voies contentieuses spéciales
L’expertise médicale : article L. 141-1 CSS
Domaine :
- Contestations opposant les assurés aux caisses de SS d’ordre médical relatives notamment :
- à l’état du malade ou de la victime d’un accident ou d’une maladie professionnelle (en particulier date de consolidation en cas d’accident médical ou de maladie professionnelle)
- A un refus d’exonération du ticket modérateur au titre d’une ALD
- A la prise en charge thérapeutique d’un protocole de soins
Procédure
- La contestation est soumise à un médecin expert en matière de sécurité sociale inscrit sur une liste spéciale ou un médecin spécialisé dans l’affection considérée.
- L’expert est désigné conjointement par le médecin traitant et la caisse de SS. En cas de désaccord, la désignation est faite par directeur de l’ARS.
- L’expertise est pratiquée à la demande de l’assuré, de la caisse de sécurité sociale ou du TASS en cas de contentieux lorsqu’une question d’ordre médicale doit être tranchée
- L’assuré présente un demande écrite précisant l’objet de la contestation, joint une copie de la décision qu’il conteste et précise les coordonnées de son médecin traitant.
- La demande est adressée par lettre recommandée à la caisse dont dépend l’assuré dans un délai d’un mois de la notification de la décision contestée.
- Le médecin conseil de la caisse de SS en vue de la désignation de l’expert se met en rapport avec le médecin traitant.
L’expertise
- Le médecin expert examine l’assuré
- Il établit ses conclusions par écrit et les adresse dans les 48 heures tant à la caisse de SS qu’à l’assuré et au médecin traitant.
- Le rapport est déposé dans un délai de un mois auprès du service de contrôle médical de la caisse de SS qui en délivre copie à l’intéressé ou au médecin traitant.
- La caisse prend une décision dans les 15 jours de la réception du rapport.
- L’avis de l’expert s’impose aux parties
- La décision de la caisse suite au rapport d’expertise peut faire l’objet d’un recours devant la CRA puis devant le TASS.
- Une nouvelle expertise ne peut être demandée qu’après saisine du juge (TASS ou tribunal de l’incapacité).
Les tribunaux du contentieux de l’incapacité et des accidents de travail (article L. 143-2 CSS.)
Domaine (art. L. 143-1 CSS
- Contestation relatives à l’état et au degré d’invalidité en cas d’accident ou de maladie
- Etat d’incapacité permanente de travail en cas d’accident du travail ou de maladie professionnelle
- Décisions de la commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées
Procédure (art. R. 143-1 et s.)
- La saisine de la CRA est possible mais n’est pas obligatoire
- Saisine du tribunal du lieu où demeure le demandeur dans les deux mois de la notification de la décision contestée
- Saisine par lettre recommandée avec A/R adressée au secrétariat du tribunal
Recours
- L’appel est porté devant la Cour national de l’incapacité et de la tarification des accidents du travail (CNITAT), juridiction unique pour toute la France et dont le siège est à Amiens dans un délai de 1 mois de la notification du jugement de première instance.
- Les pourvois en cassation sont tranchés par la chambre sociale de la Cour de cassation dans un délai de 2 mois après notification de la décision de la CNITAT.
Article de R. Mislawski, docteur en médecine, docteur en droit - Mise à jour : 28/06/13
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